Intérêts de l’échographie dans le diagnostic et le suivi des pathologies thyroïdiennes

Interview du Dr Monpeyssen pour les JFR 2010 (Esaote)

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Quelle est la place occupée par l’échographie dans l’exploration de la thyroïde ?

En  pathologie thyroïdienne,  l’échographie est devenue l’examen d’imagerie de première intention, et dans la très grande majorité des cas, sera le seul à devoir être réalisé.

Quelles sont les difficultés majeures de la méthode ?

La première est son apparente facilité, qui peut laisser croire que posséder un échographe suffit à faire de vous un bon échographiste de thyroïde.

La seconde est qu’il ne suffit pas d’être un bon échographiste pour produire un examen hautement contributif, utile au clinicien. L’échographie thyroïdienne (ET) bénéficie d’un enseignement spécifique, avec un diplôme national (DIUNE) ainsi que de formations dédiées.

Quels sont les domaines d’excellence de l’échographie thyroïdienne ?

Ils sont nombreux, et j’en choisirai quatre :
– L’étude du nodule avec les caractères prédictifs de malignité et l’échoguidage de l’aiguille de cytoponction.
– Le suivi des cancers thyroïdiens après chirurgie avec ou sans IRA thérapie, avec là encore le guidage de l’aiguille en vue de cytoponction ganglionnaire et dosage de thyroglobuline in situ.
– L’échographie thyroïdienne fonctionnelle qui fait le lien entre l’EchoDoppler (principalement pulsé) et les dysfonctions thyroïdiennes.
– L’étude précise des thyroïdes multi-nodulaires avec caractérisation de chaque nodule et report sur un schéma ad-hoc.

Enfin, j’ajouterai  la localisation des adénomes parathyroïdiens qui autorise l’accès à la chirurgie mini-invasive.

Que penser de l’élastographie thyroïdienne ?

La caractérisation du nodule thyroïdien comportait sept items, l’élastographie est le huitième (donnée retenue dans le récent « Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien »). Ce qui revient à dire qu’elle ne saurait se substituer à une échographie de qualité. Ceci étant admis, on peut dire que c’est une avancée majeure dans le la prédiction échographique de malignité d’un nodule, en particulier thyroïdien. Au plan de la méthode, il faut s’obliger à utiliser l’élastographie de contrainte à la condition qu’elle soit quantifiée, ou les ondes de cisaillements. Dans les deux cas,  de larges études multicentriques doivent venir confirmer les résultats préliminaires.

Qui est le mieux placé pour réaliser une bonne échographie thyroïdienne ?

L’ET n’est la propriété d’aucun d’entre nous. Celui ou celle qui prétend être compétent en la matière doit :
– Disposer d’un matériel récent et approprié  (sondes, échographe et matériel de reproduction)
– Avoir une solide formation d’imageur régulièrement actualisée
– Accepter de consacrer le temps nécessaire à la réalisation d’un examen rigoureux mais de faible rentabilité pécuniaire.

Dans ces conditions, il (elle) peut être radiologue, endocrinologue ou échographiste exclusif.

Comment voyez-vous l’avenir de l’ET ?

Le mois dernier, s’est tenu à Paris le quatorzième Congrès International de Thyroïdologie (ITC). On y a beaucoup parlé d’ultrasons. L’ET a maintenant la place qu’elle mérite dans le diagnostic et le suivi des thyropathies. Charge nous revient d’optimiser nos pratiques (trop d’examens ne sont hélas pas réalisés selon les  « guidelines » en vigueur et doivent être refaits)  et d’assimiler les nouvelles techniques ( Elastographie, Produits de COntraste Ultra Sonore, 3D…)

APPROCHES DES DYSTHYROÏDIES

La clinique, basée sur l’interrogatoire et l’examen, était la seule ressource jusqu’au milieu du XX° siècle. Elle a permis de détailler la sémiologie avec une rigueur et une recherche du détail discriminant qui forcent  l’admiration.

L’histologie a donné une approche morphologique de la thyroïde pathologique, l’exemple le plus connu étant  la description de la thyropathie auto-immune par Hakaru Hashimoto un demi-siècle avant le mise en évidence des auto-anticorps.

La première scintigraphie thyroïdienne a été réalisée en 1951. Pendant 40 ans, elle a régné sans partage  sur l’exploration morphologique de la glande en donnant au clinicien de précieuses données sur la fixation de l’iode et sa répartition dans le corps thyroïde.  L’iode ¹³¹ a été remplacé par l’iode ¹²³. Le technétium⁹⁹ – souvent utilisé en raison de son faible coût et de sa disponibilité – n’a pas (dans le cadre de la thyroïde fonctionnelle) la faveur de tous les endocrinologues en raison de sa non-organification dans le thyrocyte. Le Sesta MIBI peut être utilisé de façon ponctuelle.

A ce jour, la scintigraphie est encore facilement prescrite  en cas d’hyperthyroïdie même si des études montrent qu’elle est faiblement contributive tant en diagnostic qu’en pronostic.

La communauté thyroïdologique est partagée quant à son utilisation première.

Dans notre expérience elle garde un rôle certain dans les formes mixtes, les recherches de causes multiples d’hyperthyroïdies (syndrome de Marine Lenhard), certaines hyperthyroïdies iodo-induites (avec le traceur approprié), mais à la condition  d’utiliser, comme dans l’exploration des nodules, les techniques modernes d’analyse quantifiée.

L’étude des conséquences des dysthyroïdies (métabolisme de base, réflexogramme achilléen, dosage du cholestérol…) a été utilisée jusqu’à l’avènement des dosages hormonaux.

L’hormonologie est de pratique courante depuis 1975  et a véritablement révolutionné l’approche des dysfonctions thyroïdiennes. La détermination des formes libres d’hormones, le dosage ultrasensible de la thyrotropine (TSH) et la quantification des différents anticorps agissant sur le thyrocyte permettent dans la majorité des cas de classifier une dysthyroïdie, et de la traiter logiquement.

Les techniques d’imagerie en coupe (TDM et IRM) et  la TEP n’ont pas d’utilisation courante en matière de dysthyroïdie.

L’utilisation des produits de contraste ultrasonore est restée au stade de la recherche

L’échographie, dont l’application à la thyroïde remonte à trente ans, est devenue incontournable dans la prise en charge des nodules et des cancers thyroïdiens.

Elle est très contributive dans le diagnostic et la prise en charge des dysthyroïdies, et cette application mérite d’être connue des endocrinologues et des imageurs.